ΕΟΔΥ: Μέτρα για την αντιμετώπιση της μικροβιακής αντοχής στους χώρους Υγείας
Υπερκατανάλωση και μη ορθή συνταγογράφηση των αντιβιοτικών οδηγούν στην εκτόξευση των λοιμώξεων
Σύμφωνα με όσα αναφέρει σε έκθεσή του ο Εθνικός Οργανισμός Δημοσίας Υγείας (ΕΟΔΥ), στο νοσοκομειακό περιβάλλον η διασπορά των μικροοργανισμών γίνεται μέσω της επιμόλυνσης του άψυχου περιβάλλοντος και του προσωπικού. Οι μικροοργανισμοί αυτοί μπορεί να αποικίσουν τους ασθενείς ή/και να προκαλέσουν λοίμωξη.
Λοιμώξεις που εμφανίζει ένας ασθενής κατά τη διάρκεια της νοσηλείας του (επιδημιολογικός ορισμός: >3η ημερολογιακή ημέρα της νοσηλείας του) χαρακτηρίζονται ως Λοιμώξεις που συνδέονται με Χώρους Παροχής Υγείας. Διεθνώς οι σημαντικότερες ΛΣΧΠΥ είναι αυτές που συνδέονται με την τοποθέτηση ενδαγγειακών καθετήρων και τον ουροκαθετήρα, με το χειρουργικό πεδίο και με τον αναπνευστήρα.
Η πρόληψη των νοσοκομειακών λοιμώξεων συνδέεται άμεσα με την ασφάλεια των ασθενών και την ποιότητα των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας. Το 2009 υιοθετούνται από την Ευρωπαϊκή Επιτροπή οι βασικές αρχές της ασφάλειας των ασθενών σε χώρους παροχής υγείας, με ιδιαίτερη έμφαση στον τομέα της πρόληψης των λοιμώξεων που συνδέονται με την υγειονομική φροντίδα. Στην Ελλάδα το 2014 με το σχετικό θεσμικό πλαίσιο η πρόληψη των νοσοκομειακών λοιμώξεων γίνεται κριτήριο αξιολόγησης των διοικήσεων των νοσοκομείων και θεσπίζεται η κατάρτιση και υλοποίηση προγραμμάτων ελέγχου λοιμώξεων και ετησίων σχεδίων δράσης από όλα τα νοσοκομεία της χώρας.
Ένα σημαντικό ποσοστό των ΛΣΧΠΥ προκαλούνται από μικροοργανισμούς που είναι ανθεκτικοί στα αντιβιοτικά γεγονός που καθορίζεται από την επιδημιολογία κάθε χώρου και τα ποσοστά μικροβιακής αντοχής που επικρατούν σε αυτόν.
Γι αυτό το λόγο, η πρόληψη των ΛΣΧΠΥ μέσω της αποτελεσματικής εφαρμογής Προγραμμάτων Ελέγχου Λοιμώξεων (Infection Control Program) αποτελεί βασικό πυλώνα της στρατηγικής για την αντιμετώπιση της Μικροβιακής Αντοχής σε χώρους παροχής υγείας.
ΧΡΗΣΗ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΩΝ
Η μη ορθή συνταγογράφηση των αντιβιοτικών καθώς και η υπερκατανάλωσή τους οδηγούν στην ανάπτυξη ανθεκτικών στελεχών στις χλωρίδες των νοσηλευόμενων ασθενών. Οι ασθενείς αυτοί κινδυνεύουν να εμφανίσουν λοίμωξη από ανθεκτικά μικρόβια αλλά και τα μικρόβια που έχουν αποικίσει τις χλωρίδες τους να μεταφερθούν σε συνοσηλευόμενους ασθενείς με την μη τήρηση των κατάλληλων μέτρων υγιεινής.
Αρκετές φορές είναι αναγκαίο να χορηγηθούν τα τελευταίας επιλογής αντιβιοτικά, τα προωθημένα αντιβιοτικά- όπως είναι οι καρβαπανέμες, η κολιμυκίνη ή ακόμη και τα νεότερα αντιβιοτικά για να αντιμετωπιστούν λοιμώξεις από πολυανθεκτικά βακτήρια. Τα αντιβιοτικά αυτά σύμφωνα με τον ΠΟΥ πρέπει να είναι υπό επιτήρηση(watch) ή προστατευόμενα – (reserve) και πρέπει να χορηγούνται βάσει ενδείξεων, με ιδιαίτερη προσοχή, ώστε να αποφευχθεί η ανάπτυξη αντοχής και σε αυτά. Ήδη οι θεραπευτικές επιλογές για ασθενείς με σοβαρές λοιμώξεις από πολυανθεκτικά παθογόνα είναι πολύ περιορισμένες και δυστυχώς, θα περιορίζονται συνεχώς εάν δε περιοριστεί και δεν εξορθολογιστεί η χρήση τους.
Γι αυτό το λόγο η εφαρμογή προγραμμάτων διαχείρισης αντιβιοτικών (Antibiotic Stewarship Program) είναι κρίσιμης σημασίας για τον έλεγχο της Μικροβιακής Αντοχής στα ελληνικά νοσοκομεία.
Νομοθετικό πλαίσιο
Με εισήγηση και συμβολή του ΕΟΔΥ διαμορφώθηκε το νέο θεσμικό πλαίσιο για τον έλεγχο των λοιμώξεων και την αντιμετώπιση της μικροβιακής αντοχής στα ελληνικά νοσοκομεία (Αριθμός Απόφασης Υφυπουργού Υγείας: Υ1.Γ.Π.114971-ΦΕΚ Β΄ 388/18-2-2014, Επικαιροποιημένη Εγκύκλιο για τη χρήση των αντιβιοτικών στα ελληνικά νοσοκομεία: ΑΔΑ: ΩΗΒΘ465ΦΥΟ-6Τ6).
Στόχος του πλαισίου αυτού είναι η εφαρμογή διαδικασιών ελέγχου λοιμώξεων σε όλα τα δημόσια, στρατιωτικά και ιδιωτικά νοσοκομεία της χώρας με σκοπό την ασφάλεια των νοσηλευόμενων ασθενών αλλά και των επαγγελματιών υγείας. Οι δράσεις αυτές στοχεύουν στην υλοποίηση Προγραμμάτων Ελέγχου Λοιμώξεων στα ελληνικά νοσοκομεία και αναπτύσσονται σε δύο βασικούς άξονες, της πρόληψης των λοιμώξεων και της ορθής χρήσης των αντιβιοτικών.
Οι σημαντικότεροι άξονες του θεσμικού πλαισίου είναι οι ακόλουθοι:
1. Υλοποίηση υποχρεωτικής επιτήρησης συγκεκριμένων δεικτών που σχετίζονται µε τη μικροβιακή αντοχή, την κατανάλωση των αντιβιοτικών, τις νοσοκομειακές λοιμώξεις, τη συμμόρφωση στην εφαρμογή των μέτρων πρόληψης και ελέγχου και την εμβολιαστική κάλυψη του προσωπικού των νοσοκομείων για την εποχική γρίπη. Η επιτήρηση είναι υποχρεωτική για όλα τα νοσοκομεία της χώρας. Η τάση των δεικτών αυτών αποτελεί κριτήριο αξιολόγησης των διοικήσεων των νοσοκομείων. Τα αποτελέσματα που εκδίδονται από το ΕΟΔΥ αποστέλλονται στα νοσοκομεία, τις ΔΥΠΕ και το ΥΥ.
2. Διαμόρφωση και εφαρμογή Εσωτερικού Κανονισμού που περιλαμβάνει τις διαδικασίες που πρέπει να εφαρμόζονται σε κάθε νοσοκομείο για την πρόληψη των νοσοκομειακών λοιμώξεων και την ορθολογική χρήση των αντιβιοτικών. Κάθε υγειονομική μονάδα οφείλει να διαμορφώνει επίσης Ετήσιο Σχέδιο Δράσης με συγκεκριμένους στόχους, το οποίο εγκρίνεται από την αρμόδια ΔΥΠΕ.
3. Συγκρότηση και λειτουργία θεσμικών οργάνων για την πρόληψη των λοιμώξεων (Επιτροπές Νοσοκομειακών Λοιμώξεων), και τη διαχείριση των αντιβιοτικών (Ομάδες Επιτήρησης Κατανάλωσης και Ορθής Χρήσης Αντιβιοτικών).Το νέο θεσμικό όργανο είναι η Ομάδα Επιτήρησης της Κατανάλωσης και Ορθολογικής Χρήσης των Αντιβιοτικών (ΟΕΚΟΧΑ) η οποία είναι υπεύθυνη για την διαχείριση των αντιβιοτικών και τον καθορισμό της πολιτικής χρήσης αυτών στα νοσοκομεία
4. Εκπαίδευση των Επιτροπών Νοσοκομειακών Λοιμώξεων (ΕΝΛ) και των Ομάδων Επιτήρησης Κατανάλωσης και Ορθής Χρήσης Αντιβιοτικών (ΟΕΚΟΧΑ) σε όλα τα νοσοκομεία της χώρας. Από το 2015 βάσει του νέου θεσμικού πλαισίου υλοποιούνται εκπαιδευτικές δράσεις για τα θεσμικά όργανα των νοσοκομείων και τις ομάδες εκπαίδευσης τους.
5. Δέσμευση των Διοικήσεων των νοσοκομείων και αξιολόγηση του έργου τους, σε σχέση με τον έλεγχο των λοιμώξεων. Όπως έχει αναδείξει η διεθνής εμπειρία, οι διοικήσεις των νοσοκομείων παίζουν καθοριστικό ρόλο στη διαμόρφωση της κουλτούρας των οργανισμών και κατ’ επέκταση των επαγγελματιών υγείας. Η ενεργή συμμετοχή τους με την ενίσχυση του ρόλου και του έργου των θεσμικών οργάνων και την οικονομική στήριξη της εφαρμογής των ΠΕΛ συμβάλει καθοριστικά στην αντιμετώπιση του προβλήματος.
Λοιμώξεις που εμφανίζει ένας ασθενής κατά τη διάρκεια της νοσηλείας του (επιδημιολογικός ορισμός: >3η ημερολογιακή ημέρα της νοσηλείας του) χαρακτηρίζονται ως Λοιμώξεις που συνδέονται με Χώρους Παροχής Υγείας. Διεθνώς οι σημαντικότερες ΛΣΧΠΥ είναι αυτές που συνδέονται με την τοποθέτηση ενδαγγειακών καθετήρων και τον ουροκαθετήρα, με το χειρουργικό πεδίο και με τον αναπνευστήρα.
Η πρόληψη των νοσοκομειακών λοιμώξεων συνδέεται άμεσα με την ασφάλεια των ασθενών και την ποιότητα των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας. Το 2009 υιοθετούνται από την Ευρωπαϊκή Επιτροπή οι βασικές αρχές της ασφάλειας των ασθενών σε χώρους παροχής υγείας, με ιδιαίτερη έμφαση στον τομέα της πρόληψης των λοιμώξεων που συνδέονται με την υγειονομική φροντίδα. Στην Ελλάδα το 2014 με το σχετικό θεσμικό πλαίσιο η πρόληψη των νοσοκομειακών λοιμώξεων γίνεται κριτήριο αξιολόγησης των διοικήσεων των νοσοκομείων και θεσπίζεται η κατάρτιση και υλοποίηση προγραμμάτων ελέγχου λοιμώξεων και ετησίων σχεδίων δράσης από όλα τα νοσοκομεία της χώρας.
Ένα σημαντικό ποσοστό των ΛΣΧΠΥ προκαλούνται από μικροοργανισμούς που είναι ανθεκτικοί στα αντιβιοτικά γεγονός που καθορίζεται από την επιδημιολογία κάθε χώρου και τα ποσοστά μικροβιακής αντοχής που επικρατούν σε αυτόν.
Γι αυτό το λόγο, η πρόληψη των ΛΣΧΠΥ μέσω της αποτελεσματικής εφαρμογής Προγραμμάτων Ελέγχου Λοιμώξεων (Infection Control Program) αποτελεί βασικό πυλώνα της στρατηγικής για την αντιμετώπιση της Μικροβιακής Αντοχής σε χώρους παροχής υγείας.
ΧΡΗΣΗ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΩΝ
Η μη ορθή συνταγογράφηση των αντιβιοτικών καθώς και η υπερκατανάλωσή τους οδηγούν στην ανάπτυξη ανθεκτικών στελεχών στις χλωρίδες των νοσηλευόμενων ασθενών. Οι ασθενείς αυτοί κινδυνεύουν να εμφανίσουν λοίμωξη από ανθεκτικά μικρόβια αλλά και τα μικρόβια που έχουν αποικίσει τις χλωρίδες τους να μεταφερθούν σε συνοσηλευόμενους ασθενείς με την μη τήρηση των κατάλληλων μέτρων υγιεινής.
Αρκετές φορές είναι αναγκαίο να χορηγηθούν τα τελευταίας επιλογής αντιβιοτικά, τα προωθημένα αντιβιοτικά- όπως είναι οι καρβαπανέμες, η κολιμυκίνη ή ακόμη και τα νεότερα αντιβιοτικά για να αντιμετωπιστούν λοιμώξεις από πολυανθεκτικά βακτήρια. Τα αντιβιοτικά αυτά σύμφωνα με τον ΠΟΥ πρέπει να είναι υπό επιτήρηση(watch) ή προστατευόμενα – (reserve) και πρέπει να χορηγούνται βάσει ενδείξεων, με ιδιαίτερη προσοχή, ώστε να αποφευχθεί η ανάπτυξη αντοχής και σε αυτά. Ήδη οι θεραπευτικές επιλογές για ασθενείς με σοβαρές λοιμώξεις από πολυανθεκτικά παθογόνα είναι πολύ περιορισμένες και δυστυχώς, θα περιορίζονται συνεχώς εάν δε περιοριστεί και δεν εξορθολογιστεί η χρήση τους.
Γι αυτό το λόγο η εφαρμογή προγραμμάτων διαχείρισης αντιβιοτικών (Antibiotic Stewarship Program) είναι κρίσιμης σημασίας για τον έλεγχο της Μικροβιακής Αντοχής στα ελληνικά νοσοκομεία.
Νομοθετικό πλαίσιο
Με εισήγηση και συμβολή του ΕΟΔΥ διαμορφώθηκε το νέο θεσμικό πλαίσιο για τον έλεγχο των λοιμώξεων και την αντιμετώπιση της μικροβιακής αντοχής στα ελληνικά νοσοκομεία (Αριθμός Απόφασης Υφυπουργού Υγείας: Υ1.Γ.Π.114971-ΦΕΚ Β΄ 388/18-2-2014, Επικαιροποιημένη Εγκύκλιο για τη χρήση των αντιβιοτικών στα ελληνικά νοσοκομεία: ΑΔΑ: ΩΗΒΘ465ΦΥΟ-6Τ6).
Στόχος του πλαισίου αυτού είναι η εφαρμογή διαδικασιών ελέγχου λοιμώξεων σε όλα τα δημόσια, στρατιωτικά και ιδιωτικά νοσοκομεία της χώρας με σκοπό την ασφάλεια των νοσηλευόμενων ασθενών αλλά και των επαγγελματιών υγείας. Οι δράσεις αυτές στοχεύουν στην υλοποίηση Προγραμμάτων Ελέγχου Λοιμώξεων στα ελληνικά νοσοκομεία και αναπτύσσονται σε δύο βασικούς άξονες, της πρόληψης των λοιμώξεων και της ορθής χρήσης των αντιβιοτικών.
Οι σημαντικότεροι άξονες του θεσμικού πλαισίου είναι οι ακόλουθοι:
1. Υλοποίηση υποχρεωτικής επιτήρησης συγκεκριμένων δεικτών που σχετίζονται µε τη μικροβιακή αντοχή, την κατανάλωση των αντιβιοτικών, τις νοσοκομειακές λοιμώξεις, τη συμμόρφωση στην εφαρμογή των μέτρων πρόληψης και ελέγχου και την εμβολιαστική κάλυψη του προσωπικού των νοσοκομείων για την εποχική γρίπη. Η επιτήρηση είναι υποχρεωτική για όλα τα νοσοκομεία της χώρας. Η τάση των δεικτών αυτών αποτελεί κριτήριο αξιολόγησης των διοικήσεων των νοσοκομείων. Τα αποτελέσματα που εκδίδονται από το ΕΟΔΥ αποστέλλονται στα νοσοκομεία, τις ΔΥΠΕ και το ΥΥ.
2. Διαμόρφωση και εφαρμογή Εσωτερικού Κανονισμού που περιλαμβάνει τις διαδικασίες που πρέπει να εφαρμόζονται σε κάθε νοσοκομείο για την πρόληψη των νοσοκομειακών λοιμώξεων και την ορθολογική χρήση των αντιβιοτικών. Κάθε υγειονομική μονάδα οφείλει να διαμορφώνει επίσης Ετήσιο Σχέδιο Δράσης με συγκεκριμένους στόχους, το οποίο εγκρίνεται από την αρμόδια ΔΥΠΕ.
3. Συγκρότηση και λειτουργία θεσμικών οργάνων για την πρόληψη των λοιμώξεων (Επιτροπές Νοσοκομειακών Λοιμώξεων), και τη διαχείριση των αντιβιοτικών (Ομάδες Επιτήρησης Κατανάλωσης και Ορθής Χρήσης Αντιβιοτικών).Το νέο θεσμικό όργανο είναι η Ομάδα Επιτήρησης της Κατανάλωσης και Ορθολογικής Χρήσης των Αντιβιοτικών (ΟΕΚΟΧΑ) η οποία είναι υπεύθυνη για την διαχείριση των αντιβιοτικών και τον καθορισμό της πολιτικής χρήσης αυτών στα νοσοκομεία
4. Εκπαίδευση των Επιτροπών Νοσοκομειακών Λοιμώξεων (ΕΝΛ) και των Ομάδων Επιτήρησης Κατανάλωσης και Ορθής Χρήσης Αντιβιοτικών (ΟΕΚΟΧΑ) σε όλα τα νοσοκομεία της χώρας. Από το 2015 βάσει του νέου θεσμικού πλαισίου υλοποιούνται εκπαιδευτικές δράσεις για τα θεσμικά όργανα των νοσοκομείων και τις ομάδες εκπαίδευσης τους.
5. Δέσμευση των Διοικήσεων των νοσοκομείων και αξιολόγηση του έργου τους, σε σχέση με τον έλεγχο των λοιμώξεων. Όπως έχει αναδείξει η διεθνής εμπειρία, οι διοικήσεις των νοσοκομείων παίζουν καθοριστικό ρόλο στη διαμόρφωση της κουλτούρας των οργανισμών και κατ’ επέκταση των επαγγελματιών υγείας. Η ενεργή συμμετοχή τους με την ενίσχυση του ρόλου και του έργου των θεσμικών οργάνων και την οικονομική στήριξη της εφαρμογής των ΠΕΛ συμβάλει καθοριστικά στην αντιμετώπιση του προβλήματος.
