Απαλλαγή ασφάλιστρων ζωής για βαριά ασθενείς: Πότε ένας ασφαλισμένος δεν υποχρεούται να πληρώνει την ιδιωτική εταιρεία
Αναλυτικά το σκεπτικό του δικαστηρίου και τι γίνεται σε περίπτωση ίασης ή υποτροπής µιας νόσου όπως ο καρκίνος
Βασω Παλαιου
Μια σηµαντική απόφαση του Εφετείου της Αθήνας σχετικά µε τα ασφαλιστήρια ζωής απλώνει πέπλο προστασίας σε όσους πάσχουν από σοβαρές, ανίατες ασθένειες και βρίσκονται σε καθεστώς διαρκούς ολικής ανικανότητας. Το Εφετείο (απόφαση υπ’ αριθµόν 5144/2023) έκρινε ότι, σε περίπτωση «σοβαρής ασθένειας», όπως, για παράδειγµα, ο καρκίνος, ή «διαρκούς ολικής ανικανότητας», ο ασφαλισµένος απαλλάσσεται από την υποχρέωση καταβολής των ασφαλίστρων. Εφόσον, ωστόσο, δεν βρίσκεται σε καθεστώς ανικανότητας, τότε, σύµφωνα µε την απόφαση του Εφετείου, θα πρέπει να καταβάλλει κανονικά τα ασφάλιστρα. Στην εφετειακή απόφαση, µάλιστα, τίθενται οι προϋποθέσεις για την απαλλαγή του ασφαλισµένου και η διαδικασία που πρέπει να ακολουθείται. Ειδικότερα, το Τριµελές Εφετείο Αθηνών, ερµηνεύοντας τις διατάξεις του Αστικού Κώδικα, έκρινε ότι, µε βάση τις αρχές της καλής πίστης και τα συναλλακτικά ήθη, «η ασφαλιστική εταιρεία υποχρεούται να απαλλάσσει τον ασφαλισµένο από τη συµβατική υποχρέωση ασφαλίστρων σε περίπτωση επελεύσεως είτε διαρκούς ολικής ανικανότητας είτε εκδήλωσης οιασδήποτε “σοβαρής ασθένειας”». Την ίδια στιγµή, ωστόσο, το δικαστήριο αποφάνθηκε ότι, σε περίπτωση είτε άρσης της διαρκούς ολικής ανικανότητας είτε ίασης της «σοβαρής ασθένειας», ενεργοποιείται εκ νέου η υποχρέωση της καταβολής ασφαλίστρων.
Το Τριµελές Εφετείο Αθηνών έκρινε ότι ο ασφαλισµένος πρέπει κατ’ έτος να προσκοµίζει ιατρικές εκθέσεις. «Μόνη, δε, η προσκόµιση από τον ασφαλισµένο πιστοποίησης αναπηρίας από το ΚΕΠΑ δεν αρκεί για να αχθεί το δικαστήριο στο συµπέρασµα ότι ο ασφαλισµένος ήταν ανίκανος να εργαστεί», αναφέρεται στο σκεπτικό του δικαστηρίου. Επιπλέον, στη δικαστική απόφαση επισηµαίνεται ότι υπάρχουν περιπτώσεις όπου η ανικανότητα είναι µόνιµη και δεν διαρκεί για ένα έτος, όπως η αθεράπευτη απώλεια της χρήσης και των δύο χεριών ή και των δύο ποδιών ή ενός χεριού και ενός ποδιού, η αθεράπευτη απώλεια της όρασης και των δύο οφθαλµών ή η απώλεια της όρασης ενός οφθαλµού και ενός ποδιού ή και χεριού ή η νεφρική ανεπάρκεια. Αντίστοιχα, υπάρχουν περιπτώσεις όπου σοβαρές ασθένειες µπορούν να ιαθούν και να µη διαρκέσουν παραπάνω από ένα συγκεκριµένο χρονικό διάστηµα, όπως πολλές µορφές καρκίνου ή περιπτώσεις εγκεφαλικών επεισοδίων ή εµφράγµατος του µυοκαρδίου.
Με αυτό το σκεπτικό, το δικαστήριο έκρινε ότι δεν συντρέχει περίπτωση απαλλαγής της καρκινοπαθούς από την υποχρέωση της καταβολής των ασφαλίστρων από το 2018 και µετά και απέρριψε την αγωγή της ως αβάσιµη. Η συγκεκριµένη απόφαση είναι δυνατόν να προσβληθεί στον Αρειο Πάγο, ο οποίος µπορεί να κρίνει εάν το Τριµελές Εφετείο της Αθήνας εφάρµοσε ορθά τις διατάξεις του Αστικού Κώδικα.
*Δημοσιεύθηκε στην εφημερίδα «Παραπολιτικά»
Ρήτρα απαλλαγής από την καταβολή των ασφαλίστρων
Το δικαστήριο απάντησε, µε το αναλυτικό σκεπτικό του, και στο εύλογο ερώτηµα τι θα συµβεί εάν υπάρξει, όπως είναι πολύ πιθανό, υποτροπή της νόσου. Τότε, σύµφωνα µε τους εφέτες, ενεργοποιείται εκ νέου η ρήτρα απαλλαγής από την καταβολή των ασφαλίστρων. «Για τον λόγο αυτόν», αναφέρεται στην απόφαση του Τριµελούς Εφετείου της Αθήνας, «θα πρέπει ο ασφαλισµένος, δύο µήνες πριν από κάθε επέτειο της σύναψης της ασφάλειας, να παρέχει µε δικά του έξοδα ιατρική έκθεση σχετική µε την ανικανότητά του, ενώ η ασφαλιστική εταιρεία διατηρεί το δικαίωµα να λαµβάνει γνώση κάθε ιατρικού εγγράφου που έχει σχέση µε την υγεία του ασφαλισµένου, προκειµένου να καθοριστεί η εν λόγω υποχρέωση της παροχής ασφαλιστικών υπηρεσιών άνευ ασφαλίστρων». Στην προκειµένη περίπτωση που εξέτασε το δικαστήριο, η ασφαλισµένη είχε συνάψει σύµβαση ασφάλειας ζωής µε την εταιρεία ήδη από το 1996. Επειτα από 20 χρόνια, ωστόσο, το 2016, διαγνώστηκε µε καρκίνο του µαστού. Στη συνέχεια προχώρησε στην ενηµέρωση της ασφαλιστικής εταιρείας για τη διάγνωση και ενεργοποιήθηκε η απαλλαγή της από την πληρωµή των ασφαλίστρων.Το αίτημα της ασφαλιστικής
Εναν χρόνο µετά, έπειτα από αίτηµα της ασφαλιστικής, η ασθενής προσκόµισε στην εταιρεία τα έγγραφα του ιατρικού της φακέλου. Ωστόσο, ύστερα από λίγες ηµέρες, η εταιρεία την ενηµέρωσε ότι θα διακοπεί η απαλλαγή της από την καταβολή ασφαλίστρων, διότι από τα ιατρικά έγγραφα δεν προέκυψε ότι έχει σταµατήσει την επαγγελµατική της δραστηριότητα. Το δικαστήριο έκρινε ότι αυτή η ενέργεια της ασφαλιστικής εταιρείας είναι νόµιµη, καθώς, όπως επισηµαίνεται στο σκεπτικό του, αντίθετη ερµηνευτική εκδοχή «αντίκειται στον σκοπό της ένδικης ασφαλιστικής σύµβασης, αλλά και στις αρχές των συναλλακτικών ηθών και της καλής πίστης».Το Τριµελές Εφετείο Αθηνών έκρινε ότι ο ασφαλισµένος πρέπει κατ’ έτος να προσκοµίζει ιατρικές εκθέσεις. «Μόνη, δε, η προσκόµιση από τον ασφαλισµένο πιστοποίησης αναπηρίας από το ΚΕΠΑ δεν αρκεί για να αχθεί το δικαστήριο στο συµπέρασµα ότι ο ασφαλισµένος ήταν ανίκανος να εργαστεί», αναφέρεται στο σκεπτικό του δικαστηρίου. Επιπλέον, στη δικαστική απόφαση επισηµαίνεται ότι υπάρχουν περιπτώσεις όπου η ανικανότητα είναι µόνιµη και δεν διαρκεί για ένα έτος, όπως η αθεράπευτη απώλεια της χρήσης και των δύο χεριών ή και των δύο ποδιών ή ενός χεριού και ενός ποδιού, η αθεράπευτη απώλεια της όρασης και των δύο οφθαλµών ή η απώλεια της όρασης ενός οφθαλµού και ενός ποδιού ή και χεριού ή η νεφρική ανεπάρκεια. Αντίστοιχα, υπάρχουν περιπτώσεις όπου σοβαρές ασθένειες µπορούν να ιαθούν και να µη διαρκέσουν παραπάνω από ένα συγκεκριµένο χρονικό διάστηµα, όπως πολλές µορφές καρκίνου ή περιπτώσεις εγκεφαλικών επεισοδίων ή εµφράγµατος του µυοκαρδίου.
Με αυτό το σκεπτικό, το δικαστήριο έκρινε ότι δεν συντρέχει περίπτωση απαλλαγής της καρκινοπαθούς από την υποχρέωση της καταβολής των ασφαλίστρων από το 2018 και µετά και απέρριψε την αγωγή της ως αβάσιµη. Η συγκεκριµένη απόφαση είναι δυνατόν να προσβληθεί στον Αρειο Πάγο, ο οποίος µπορεί να κρίνει εάν το Τριµελές Εφετείο της Αθήνας εφάρµοσε ορθά τις διατάξεις του Αστικού Κώδικα.
*Δημοσιεύθηκε στην εφημερίδα «Παραπολιτικά»
