Το πόρισμα του ΕΟΔΑΣΑΑΜ για τα Τέμπη: Ανθρώπινα λάθη, έλλειψη προσωπικού και ελέγχων - Περαιτέρω έρευνα για άγνωστο καύσιμο και πυρόσφαιρα
Ολόκληρο το πόρισμα του ΕΟΔΑΣΑΑΜ
Πέντε ως επτά θύματα από τη φωτιά σύμφωνα με το πόρισμα του ΕΟΔΑΣΑΑΜ για τα Τέμπη - Τα λάθη του σταθμάρχη - Εντός ορίων η ταχύτητα των τρένων - Η έλλειψη του οργανισμού οδήγησε σε απώλεια σοβαρών στοιχείων
Σοβαρά λάθη σε πολλά επίπεδα, ανθρώπινα λάθη και ελλείψεις και παραλείψεις σε όλο το σύστημα λειτουργίας του σιδηρόδρομου αναδεικνύει το πόρισμα του Εθνικού Οργανισμού Διερεύνησης Αεροπορικών και Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων και Ασφάλειας Μεταφορών (ΕΟΔΑΣΑΑΜ) για το δυστύχημα στα Τέμπη, που δημοσιοποιήθηκε στα γραφεία της ΕΣΗΕΑ, την ώρα που αναμένονται ακόμη δύο πορίσματα: αυτό του Εθνικού Μετσόβιου Πολυτεχνείου σχετικά με τα έλαια σιλικόνης και αυτό της Διεύθυνσης Εγκληματολογικών Ερευνών της ΕΛ.ΑΣ. για τη γνησιότητα των βίντεο.
Την παρουσίαση του πορίσματος έκαναν ο Αστέριος Αλεξάνδρου, Πολιτικός Μηχανικός, προϊστάμενος τμήματος Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων ΕΟΔΑΣΑΑΜ, o Bart Accou, επικεφαλής ασφαλείας και επιχειρήσεων της Ευρωπαϊκής Ένωσης Σιδηροδρόμων, μέλος της επιτροπής διερεύνησης του ΕΟΔΑΣΑΑΜ, o Κωνσταντίνος Καπετανίδης, πολιτικός Μηχανικός, Προϊστάμενος Μονάδας Διερευνήσεως Ατυχημάτων ΕΟΔΑΣΑΑΜ, ο Fabrizio Caprinelli, Project Officer Ευρωπαϊκής Ενωσης Σιδηροδρόμων, Μέλος της επιτροπής Διερεύνησης ΕΟΔΑΣΑΑΜ, και ο Χρήστος Παπαδημητρίου, Δικηγόρος παρ Αρείω Παγω, Πρόεδρος Σιδηροδρομικού Τομέα ΕΟΔΑΣΑΑΜ.
Ενός λεπτού σιγή για τα 57 θύματα της τραγωδίας των Τεμπών τηρήθηκε στην αρχή της παρουσίασης του πορίσματος του ΕΟΔΑΣΑΑΜ.
Τέμπη: Το πόρισμα του ΕΟΔΑΣΑΑΜ για τα Τέμπη
Το πόρισμα του ΕΟΔΑΣΑΑΜ για το δυστύχημα στα Τέμπη στα αγγλικάΕΔΩ Η σύνοψη του πορίσματος στα ελληνικάΕΔΩ
Δείτε την παρουσίαση του πορίσματος του ΕΟΔΑΣΑΑΜ για το δυστύχημα
Πόρισμα ΕΟΔΑΣΑΑΜ για Τέμπη: Ανθρώπινα λάθη, έλλειψη προσωπικού και ελέγχων - Περαιτέρω έρευνα για άγνωστο καύσιμο και πυρόσφαιρα
Οι ειδικοί του ΕΟΔΑΣΑΑΜ, αρχικά, διαπίστωσσν πως η σύμβαση 717 θα έπρεπε να έχει ολοκληρωθεί το 2016 και, αν είχαν μπει τα συστήματα ασφαλείας που εκείνη υπαγόρευε, πιθανότατα θα απέτρεπαν το δυστύχημα.
Δύο καθοριστικούς παράγοντες που οδήγησαν στην τραγωδία στα Τέμπη ανέφεραν οι ειδικοί του ΕΟΔΑΣΑΑΜ: την κατάσταση που επικρατούσε στον ελληνικό σιδηρόδρομο και την αποψίλωση του προσωπικού του ΟΣΕ. «Κατά μέσο όρο στην Ευρωπαϊκή Ένωση, ανά χιλιόμετρο γραμμής έχει 2 εργαζόμενους. Στην Ελλάδα έχει 0.5» είπαν οι ειδικοί που παρουσίασαν το πόρισμα. «Επενδύονται ετησίως 170.000 ευρώ μέσο όρο τον χρόνο ανά χιλιόμετρο γραμμής στην Ευρώπη. Στην Ελλάδα δαπανήθηκαν 20.000 ευρώ το 2020».
Όσον αφορά τους σταθμάρχες οι ειδικοί του ΕΟΔΑΣΑΑΜ στάθηκαν στο γεγονός ότι μετά την αντικατάσταση των παλαιότερων και τις μειώσεις προσωπικού στον ΟΣΕ, δεν έχουν την απαραίτητη εμπειρία, ενώ υπογραμμίζουν ότι δεν υπήρχε μηχανισμός παρακολούθησης της απόδοσης των σταθμαρχών. «Το προσωπικό που εκτελεί κρίσιμα καθήκοντα εργαζόταν με τρόπο πέρα από το ανθρώπινο όριο, με 2 ρεπό το μήνα» αναφέρει το πόρισμα.
Συγκεκριμένα, για τα λάθη σταθμάρχη και μηχανοδηγού, οι ερευνητές σημείωσαν πως «ο σταθμάρχης Λάρισας δεν χρησιμοποίησε την αυτόματη χάραξη, άφησε κατά λάθος την αλλαγή 118 στη διαγώνιο. Ήταν ένα μεγάλο λάθος χειρισμού» και «ο οδηγός έπρεπε να επαναλάβει την εντολή που πήρε από τον σταθμάρχη να προχωρήσει. Προχωρώντας βρήκε τα κλειδιά στη διαγώνιο. Έπρεπε να σταματήσει και δεν σταμάτησε».
Ακόμα, οι ερευνητές του Οργανισμού σημείωσαν ότι ο ΟΣΕ δεν είχε εκσυγχρονίσει τις διαδικασίες του, καθώς δεν μπορεί ο Κανονισμός Κίνησης να καλύψει όλα όσα μπορεί να συμβούν.
Αναφορικά με τη ΡΑΣ, είπαν πως η Αρχή δεν εστίαζε τις έρευνες της στους ουσιώδεις παράγοντες που θα βελτίωναν τον σιδηρόδρομο αλλά μόνο τις μη συμμορφώσεις. Μιλώντας για την Hellenic Train οι ειδικοί του ΕΟΔΑΣΑΑΜ τόνισαν πως δεν υπήρχε συστηματική παρακολούθηση της απόδοσης των μηχανοδηγών και τη συνεχή εκπαίδευση τους στις επικοινωνίες.
Όπως αναφέρει το πόρισμα, τα περισσότερα θύματα σκοτώθηκαν από τη σύγκρουση. Τα σιδηροδρομικά οχήματα, όμως, σύμφωνα με τους ειδιδκούς του ΕΟΔΑΣΑΑΜ, μπορούν να προστατεύσουν τους επιβαίνοντες από σύγκρουση με ταχύτητα μέχρι 36 χλμ την ώρα. «Ο ΟΣΕ θα μπορούσε να προστατεύσει τους επιβάτες με τη μείωση της μέγιστης επιτρεπόμενης ταχύτητας. Ωστόσο το μέγιστο όριο ταχύτητας έμενε στα 160 χλμ είτε υπήρχε σηματοδότηση είτε όχι. Στη Γερμανία όταν δεν υπάρχει σηματοδότηση το όριο είναι 80χλμ την ώρα» είπαν οι ερευνητές.
Στο θέμα της πυρόσφαιρας, οι ειδικοί του ΕΟΔΑΣΑΑΜ κατέληξαν στο πόρισμα πως τα θύματα που πέθαναν από τη φωτιά είναι 5 ως 7. «Βάσει των παρατηρήσεών μας, δεν υπάρχει ένδειξη ότι ο τεχνικός εξοπλισμός του εμπλεκόμενου τροχαίου υλικού προκαλεσε τον σχηματισμό και την επέκταση της πυρόσφαιρας. Προσομοιώσεις και εκθέσεις υποδεικνύουν ύπαρξη άγνωστου καυσίμου στο δυστύχημα» είπαν οι ερευνητές. Οι ίδιοι διευκρίνισαν πως συγκρίνοντας τα στοιχεία θεωρούν «εξαιρετικά απίθανο» τα έλαια σιλικόνης να προκάλεσαν την πυρόσφαιρα και «με αυτό συμφωνούν επιπλέον αναλύσεις ειδικών που έχουμε και επαληθεύουν τα ευρήματα μας».
Στο πόρισμά του ο ΕΟΔΑΣΑΑΜ διαπιστώνει ακόμα πως δεν έγινε εφαρμογή επιχειρησιακής περιμέτρου καθώς και σωστή χαρτογράφηση του χώρου διερεύνησης του ατυχήματος. «Υπήρξε απώλεια πληροφοριών απαραίτητων για την κατανόηση των αιτών και των παραγόντων του ατυχήματος». «Η αυτοψία του τόπου του δυστυχήματος δεν έγινε με τον τρόπο που έπρεπε ώστε να προσδιορίσουμε κατόπιν αυτού το καύσιμο που προξένησε την πυροσφαιρα. Έγιναν προσομοιώσεις ωστόσο και το μόνο που μπορούμε με σιγουριά να πούμε είναι αυτό που επίσημα μεταφερόταν στο τρένο και οι γραμμές του τρένου δεν μπορούν να δικαιολογήσουν την πυρόσφαιρα» είπαν οι ερευνητές.
Σε αυτό το πλαίσιο, οι ειδικοί του Οργανισμού εξέδωσαν μέσω του πορίσματος επείγουσα σύσταση ασφάλειας με σκοπό να αντιμετωπιστεί ο συνδυασμένος κίνδυνος της κακής μεθοδολογίας των επικοινωνιών και την χρήση ανοιχτού συστήματος επικοινωνίας. «Σήμερα εκδίδονται 17 νέες συστάσεις ασφαλείας για όλο τον τομέα υπό την εποπτεία της ΡΑΣ. Πολλές από αυτές υπερβαίνουν τις αρμόδιοτητες και τις εξουσίες μεμονωμένων οργανισμών» σημείωσαν οι ερευνητές.
Glomex Player(40599x1hkkig7d8l, v-d836ipc8tnc9)
Παπαδημητρίου: Με την 717 θα είχε αποφευχθεί η τραγωδία
Όπως τόνισε ο Πρόεδρος Σιδηροδρομικού Τομέα ΕΟΔΑΣΑΑΜ κ. Παπαδημητρίου, πρέπει να ζητηθεί μία μεγάλη συγγνώμη στους συγγενείς των νεκρών, οι οποίοι μπήκαν σε έναν μεγάλο αγώνα για να υποκαταστήσουν τον ΕΟΔΑΣΑΑΜ για την αναζήτηση της αλήθειας και πρόσθεσε ότι ο Οργανισμός έχει στόχο να αναδείξει τη σειρά αβελτηριών, εγκληματικών λαθών και παραλείψεων, επί σειρά ετών. Επιπλέον έκανε λόγο για την ανάγκη άμεσης «ιεροποίησης» του σημείου ακριβώς μετά το δυστύχημα, έτσι ώστε να υπήρχε η δυνατότητα πρόσβασης σε πολύτιμες πληροφορίες για τη διερεύνηση.
Στο επίκεντρο της παρουσίασης, τέθηκαν τα αίτια που οδήγησαν στην τραγωδία και αφορούν τα ζητήματα ασφαλείας, τις ανθρώπινες ευθύνες, αλλά και τις διαχρονικές αδυναμίες του σιδηροδρόμου, λόγω των ελλείψεων σε πόρους σε ανθρώπινο δυναμικό αλλά και σε κονδύλια, ενώ βάση των παρατηρήσεων, όπως υπογραμμίστηκε, δεν υπήρξε ένδειξη ότι ο τεχνικός εξοπλισμός του εμπλεκόμενου τροχαίου υλικού προκάλεσε την πυρόσφαιρα, γεγονός που οδηγεί την επιτροπή σε περαιτέρω διερεύνηση σε πανεπιστήμια της Ελλάδας και του εξωτερικού, για την ύπαρξη ή μη εύφλεκτης ουσίας.
Ο κ. Παπαδημητρίου χαρακτήρισε «εθνικό άγος τα Τέμπη που όπως κάθε τραγωδία πρέπει να έχει κάθαρση, που όμως δεν αποτελεί το αντικείμενο της έρευνάς μας».
Ο πρόεδρος του ΕΟΔΑΣΑΑΜ τόνισε ότι το πόρισμα της Επιτροπής είναι κάτι που γράφει η επιτροπή με απόλυτη ανεξαρτησία, με το συμβούλιο του οργανισμού να το υιοθετεί χωρίς να αλλάξει ούτε κόμμα. «Βάσει του κανονισμού, το πόρισμα έρχεται με πλήρη ανεξαρτησία» είπε. Όπως σημείωσε, «δεν είχαμε παρεμβάσεις από κανέναν. Τη βραδιά του δυστυχήματος ο Οργανισμός ήταν ανύπαρκτος. Η μη ιεροποίηση του χώρου δυστυχήματος είχε ως συνέπεια να χαθούν πολύτιμα στοιχεία», ενώ επεσήμανε πως «οι συγγενείς των θυμάτων έκαναν πολύτιμο έργο. Ο δικός μας Οργανισμός όπως είπαμε τότε δεν υπήρχε. Τους ευχαριστούμε».
Όπως εξήγησε «ασχοληθήκαμε με τη σύμβαση 717 αλλά δεν αποτέλεσε το κύριο αντικείμενο της διερεύνησης. Το ότι η καθυστέρηση της υλοποίησης συνεισέφερε στο δυστύχημα είναι δεδομένο». «Η 717 θα έπρεπε να ολοκληρωθεί από το 2016. Η καθυστέρηση έπαιξε ρόλο στο δυστύχημα. Το ελληνικό κράτος εγκατέλειψε το σιδηρόδρομο. Τα μνημόνια αποψίλωσαν τον ΟΣΕ από προσωπικό» είπε ο κ. Παπαδημητρίουκαι συμπλήρωσε: «Ο εγκσυχρονιμσός άργησε με τραγική καθυστέρηση, αυτό πρέπει να αλλάξει. Στόχος μας να μην υπάρξει ξανά νεκρός στον ελληνικό σιδηρόδρομο».
Καπετανίδης: Το προσωπικό εργαζόταν πέρα από το ανθρωπίνως αποδεκτό όριο - Τα λάθη του σταθμάρχη
«Η σύγκρουση των τρένων έγινε στις 23:18. Το επιβατικό έτρεχε με 150 χλμ., το εμπορικό με 90 χλμ., η σύγκρουση ήταν σφοδρή και δημιουργήθηκε μια μεγάλη πυρόσφαιρα. Η σύγκρουση συνέβη γιατί τα δύο τρένα οδηγήθηκαν στην ίδια γραμμή» είπε ο Κώστας Καπετανίδης, που έκανε λόγο για λάθη όσον αφορά στον σταθμάρχη και τις κινήσεις του τη μέρα της τραγωδίας, τα οποία απέδωσε όμως στην «τραγική έλλειψη προσωπικού», στα «εξαιρετικά δύσκολα καθήκοντα ενός σταθμάρχη», στις «ατέλειωτες ημέρες που δούλευαν οι εργαζόμενοι, χωρίς να παίρνουν ρεπό», όπως είπε.
«Ο σταθμάρχης Λάρισας δεν χρησιμοποίησε την αυτόματη χάραξη, άφησε κατά λάθος την αλλαγή 118 στη διαγώνιο. Ηταν ένα μεγάλο λάθος χειρισμού» είπε ο κ. Καπετανίδης και συμπλήρωσε: «Η μέρα ήταν περίεργη γεμάτη βλάβες και καθυστερήσεις. Λάθη πριν και μετά τη Λάρισα, όπου η διπλή γραμμή είχε γίνει μονή. Ο άνθρωπος αυτός είχε να αντιμετωπίσει 90 επικοινωνίες σε 60 λεπτά. Άλλο που είδαμε ήταν η θέση εργασίας. Δούλευε σε ένα πάνελ και οι επικοινωνίες του έπρεπε να γίνουν στα δεξιά. Έτσι δεν έβλεπε τον πίνακα ελέγχου αριστερά. Δεν είδε τα λαμπάκια κινδύνου (που ήταν αριστερά) γιατί μιλούσε δεξιά».
«Ο σταθμάρχης είχε συναισθηματικό φόρτο, για λάθος που είχε κάνει πριν. Είχε κάνει το ίδιο λάθος, αλλά το είχε εντοπίσει ο οδηγός και έκανε πίσω το τρένο. Έπαιξε ρόλο αυτό, γιατί είχε άγχος για το λάθος και πώς θα το αναφέρει» συνέχισε.
Αναφορικά με τον μηχανοδηγό είπε: «Η εντολή αναχώρησης του σταθμάρχη είναι σωστή. Ακούγοντάς την ο μηχανοδηγός κατάλαβε ότι πρέπει να πάει στην άνοδο. Ο οδηγός δεν την επανέλαβε, προχώρησε λέγοντας "ευχαριστώ". Προχώρησε 1.400 μέτρα και βρήκε τη διαγώνιο. Δεν σταμάτησε, αυτό είναι ένα μεγάλο μυστήριο, βάσει του κανονισμού έπρεπε να σταματήσει και να ρωτήσει.
Δεν σταμάτησε, προχώρησε με το γνωστό αποτέλεσμα».
Ο κ. Καπετανίδης έκανε λόγο και για «τραγική έλλειψη προσωπικού από το 2010. Κατά μέσο όρο στην ΕΕ, ανά χιλιόμετρο γραμμής έχουν δύο εργαζόμενους, ενώ στην Ελλάδα αντιστοιχούν 0,5 υπάλληλοι. Στην Ευρώπη δαπανούν 170.000 ευρώ ανά χιλιόμετρο, στην Ελλάδα δαπανήθηκαν 20.000 ευρώ το 2020 - αυτό τα λέει όλα».
«Από εκεί και μετά, αυτό που έπαιξε ρόλο ήταν η διαχείριση των ικανοτήτων των σταθμαρχών του ΟΣΕ. Δεν ήταν στο επίπεδο που έπρεπε για να εκπληρώνουν τα καθήκοντά τους με ασφάλεια. Τα καθήκοντά τους είναι πολύ-πολύ δύσκολα. Τόσα χρόνια δεν είχαν κόσμο. Δούλευαν 20, ακόμη και 29 ημέρες χωρίς ρεπό, αλλά ήταν τρομερά έμπειροι. Όταν μπήκαν νέοι στο σύστημα, δεν υπήρχε μηχανισμός παρακολούθησης των ικανοτήτων των σταθμαρχών. Το προσωπικό εργαζόταν πέρα από το όριο» τόνισε ο κ. Καπετανίδης.
Όσον αφορά τη ΡΑΣ ανέφερε ότι: «Έκανε επιθεωρήσεις, αλλά και αυτή είχε τον ίδιο προσανατολισμό: δεν κοιτούσε τους υποκείμενους παράγοντες αλλά τις μη συμμορφώσεις. Δεν είχαν τρόπο παρακολούθησης των μηχανοδηγών. Δεν υπήρχε ο εθνικός οργανισμός διερεύνησης. Αν δεν παρακολουθείς τα λάθη, δεν υπάρχουν διδάγματα».
«Πιθανή παρουσία άγνωστου μέχρι στιγμής καυσίμου - Πέντε ως επτά θύματα από τη φωτιά»
«Οι περισσότεροι πέθαναν από τη σύγκρουση. Τα σιδηροδρομικά οχήματα δεν είναι σχεδιασμένα για σύγκρουση άνω των 36 χλμ. την ώρα. Τα θύματα που είχαν αιτία θανάτου τη φωτιά είναι από 5 μέχρι 7» είπε ο κ. Καπετανίδης.
Ο κ. Καπετανίδης έκανε λόγο για πιθανή παρουσία ενός άγνωστου μέχρι στιγμής καυσίμου. «Η πυρόσφαιρα ήταν πολύ μεγάλη. Καταλήξαμε για την πυρόσφαιρα ότι, βάσει παρατηρήσεων, αποκλείεται ο εξοπλισμός των τρένων να προκάλεσε την πυρόσφαιρα» είπε.
«Απώλεια πληροφοριών ζωτικής σημασίας»
«Δεν υπήρξε συντονισμός των υπηρεσιών στον τόπο της σύγκρουσης στην έρευνα και διάσωση. Οι υπηρεσίες ενεργούσαν βάσει δικών τους εντολών και δεν υπήρξε συνεννόηση. Ως αποτέλεσμα, δεν υπήρξε χαρτογράφηση και σήμανση» συνέχισε από την πλευρά του ο Αστέριος Αλεξάνδρου.
«Στις αρχές του 2023 δεν υπήρχε οργανισμός διερεύνησης, άρα δεν υπήρχαν διδάγματα από προηγούμενα ατυχήματα» είπε στη συνέχεια ο κ. Καπετανίδης
«Ο ΟΣΕ πρέπει να αξιολογεί συχνά το προσωπικό που σχετίζεται με την ασφάλεια, η Hellenic Train πρέπει να αξιολογεί τακτικά τους μηχανοδηγούς», είπε και μίλησε για την «ανάγκη να ενισχύσει η ΡΑΣ την ικανότητά της στην εποπτεία του συστήματος». «Το Υπουργείο Κλιματικής Κρίσης πρέπει να αναπτύξει οδηγίες για ενα σχέδιο διαχείρισης κρίσης έκτακτης ανάγκης», συμπλήρωσε ο κ. Καπετανίδης.
«Υπάρχει ανάγκη να βγει επείγουσα σύσταση ασφαλείας για τις κακές επικοινωνίες και τη χρήση ανοικτού συστήματος επικοινωνίας. Ως αποτέλεσμα της διερεύνησης, η επιτροπή εκδίδει 17 συστάσεις που θα εφαρμοστούν υπό την εποπτεία της ΡΑΣ. Δεν μπορούν να εφαρμοστούν χωρίς την εποπτεία της ελληνικής πολιτείας» συμπλήρωσε.
«Δεν μπορούμε να απαντήσουμε αν είναι ασφαλείς οι σιδηρόδρομοι»
«Οι ελληνικοί σιδηρόδρομοι θα είναι βιώσιμοι αν εφαρμοστούν όσα είπαμε. Δεν μπορώ να πω αν είναι ασφαλείς τώρα, δεν ήταν το αντικείμενο της έρευνας» είπε ο Bart Accou, Επικεφαλής ασφαλείας και επιχειρήσεων της Ευρωπαϊκής Ενωσης Σιδηροδρόμων μέλος της επιτροπής διερεύνησης του ΕΟΔΑΣΑΑΜ.
Και συνέχισε: «Ζητήσαμε τις επικοινωνίες ανάμεσα στην εταιρία και στους μηχανοδηγούς. Πήραμε αυτές τις πληροφορίες, θα δείτε στο πόρισμα. Οσον αφορά την επιλογή του προσωπικού ασχοληθήκαμε, έχουμε μία ισχυρή σύσταση ασφαλείας».
«Δεν μπορούμε να απαντήσουμε στο ερώτημα αν είναι ασφαλείς οι σιδηρόδρομοι. Αυτοί που δουλεύουν στο σιδηρόδρομο είναι πάντως πολύ αφοσιωμένοι. Οι έλεγχοι γίνονται. Για να φτάσουμε σ' έναν επαρκώς ασφαλή σιδηρόδρομο, πρέπει να εφαρμοστούν οι συστάσεις» ανέφερε ο κ. Accοu.
«Εμείς στην έρευνα ασχοληθήκαμε με τα στοιχεία που αφορούν το δυστύχημα. Αυτό μας έδωσε μια μικρή εικόνα του τι συμβαίνει στο σύνολο του σιδηροδρόμου» είπε σε άλλο σημείο ο Bart Accou.
«Προσωπική μου γνώμη είναι ότι τα παιδιά σκοτώθηκαν επειδή ο σιδηρόδρομος δεν ήταν ασφαλής το 2023. Τις συστάσεις ασφαλείας θα πρέπει υπό την εποπτεία της ΡΑΣ που είναι η αρχή της ασφάλειας, θα πρέπει να υλοποιηθούν το συντομότερο δυνατόν. Αν δεν υπήρχε πρόβλημα δεν θα κάναμε αυτές τις 17 συστάσεις» είπε από την πλευρά του ο πρόεδρος ΕΟΔΑΣΑΑΜ, με τον κ. Αλεξάνδρου να συμπληρώνει: «Εμείς δεν μπορούμε να πιέσουμε ή να ελέγξουμε την εφαρμογή των 17 συστάσεων. Κάθε 6 μήνες θα πρέπει να μας δίνουν feedback με έκθεση για το αν και πώς εφαρμόζονται. Την υλοποίηση πρέπει να επιβλέπει η ΡΑΣ. Πάνω από τη ΡΑΣ είναι το υπουργείο Μεταφορών, υπάρχει ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Σιδηροδρόμων».
«Σχετικά με τη σηματοδότηση, έχουμε κάνει δύο δυνατές συστάσεις ασφαλείας στον ΟΣΕ. Να ληφθούν υπόψιν οι κίνδυνοι. Πρέπει να λάβει υπόψη τους κινδύνους από την κυκλοφορία και π.χ. να λαμβάνει μέτρα αν κάποια στοιχεία υπολειτουργούν. Υπάρχει σύσταση για να υπάρχει συνεχώς έλεγχος και αξιολόγηση των υποδομών του ΟΣΕ» είπε ο Bart Accou και συμπλήρωσε: «Υπάρχουν κανόνες και νόμοι που θέτουν το πλαίσιο λειτουργίας όλων των φορέων. Η Ευρωπαϊκή Επιτροπή έχει ήδη έρθει στην Ελλάδα και εποπτεύει το κομμάτι της ασφάλειας. Οι συστάσεις ασφαλείας που κάνουμε απευθύνονται σε όλους τους φορείς. Είμαστε εδώ για να υποστηρίξουμε τον φορέα».
«Εγώ και ο συνάδελφός μου είμαστε εδώ για να υποστηρίξουμε τον ΕΟΔΑΣΑΑΜ. Ο ρόλος μας ήταν απολύτως υποστηρικτικός προς τον ΕΟΔΑΣΑΑΜ» ανέφερε στη συνέχεια ο Bart Accou, τονίζοντας: «Εμείς επικεντρωθήκαμε στην ασφάλεια των σιδηροδρόμων και αυτό δικαιολογεί τη σύνθεση της ομάδας μας. Όπου απαιτείτο ζητήσαμε εξωτερική βοήθεια από ιδρύματα Ελληνικά και διεθνή».
«Κάναμε 70 συνεντεύξεις, πήγαμε Λάρισα, μιλήσαμε με τη ΡΑΣ, τον ΟΣΕ, πήραμε εξωτερικές βοήθειες από ινστιτούτα και καθηγητές» είπε από την πλευρά του ο προϊστάμενος μονάδας διερευνήσεων του ΕΟΔΑΣΑΑΜ, κ. Καπετανίδης.
«Χρησιμοποίησα και τους τρεις διερευνητές που έχει ο οργανισμός. Μακάρι να είχαμε χημικούς μηχανικούς, μηχανολόγους μηχανικούς και άλλους ειδικούς. Και αυτοί που ήρθαν από τον ERA ήρθαν με μεγάλη προσπάθεια», είπε ο κ. Παπαδημητρίου.
«Περαιτέρω έρευνα για άγνωστο καύσιμο και πυρόσφαιρα»
«Η επιθεώρηση του τόπου του ατυχήματος δεν έγινε με τον τρόπο που έπρεπε ώστε να μπορέσουμε να προσδιορίσουμε τον τύπο του καυσίμου που προκάλεσε την πυρόσφαιρα. Αυτό που επίσημα μετέφερε το τρένο δεν μπορεί να δικαιλογήσει την πυρόσφαιρα», είπε ο Bart Accou και πρόσθεσε πως: «Tα αποτελέσματα των προσομοιώσεων θα αναλυθούν εκ νέου. Πρέπει να δοθούν οι απαντήσεις, έστω και αν είναι τραγικά δύσκολο».
Για ανετοιμότητα της επιτροπής να δώσει το πόρισμα μίλησε ο Λουκάς Αποστολίδης, δικηγόρος του πολυτραυματία Γεράσιμου και της οικογένειάς του που τόνισε: «Σας είχαμε πει να δώσετε λίγες ημέρες παράτασης».
«Επρεπε να ολοκληρωθεί μέσα σ' ένα χρόνο η έρευνα. Βιάζεστε να βγάλετε συμπεράσματα για το περιεχόμενο της έρευνάς μας. Εχουμε καταγράψει όλα τα εγκλήματα που οδήγησαν αυτά τα παιδιά στον θάνατο», απάντησε ο κ. Παπαδημητρίου.
«Δεν ψάχνουμε για ευθύνες και υπαιτιότητες. Συστημικά λάθη ψάχνουμε και μόνο. Οι συγγενείς των θυμάτων μας κατανοούν» είπε από την πλευρά του ο κ. Καπετανίδης, ενώ ο κ. Παπαδημητρίου συπμλήρωσε: «Οσοι καθυστέρησαν την 717 έχουν συμβάλει αποφασιστικά στο να σκοτωθούν αυτά τα παιδιά».
Ερώτηση για το δευτερογενές υλικό της έρευνας
«Το πόρισμά μας είναι απολύτως αποδεκτό. Δεν είχα καμία παρέμβαση από την πολιτική ηγεσία αλλιώς θα είχα παραιτηθεί. Η ιστορία του καθενός και το κύρος δεν επιδέχονται αμφισβήτησης» είπε ο κ. Παπαδημητρίου.
«Τα τρία τελευταία βίντεο τα ζήτησα από τον εφέτη ανακριτή που αρνήθηκε να μου τα δώσει μέχρι να θετικοποιηθούν. Τα έχουμε λάβει υπόψη. Βίντεο φόρτωσης της εμπορικής αμαξοστοιχίας δεν υπάρχουν» συμπλήρωσε και πρόσθεσε: «Δεν είμαστε εισαγγελική αρχή. Δεν έχουμε τέτοιες δυνατότητες. Κάνουμε αυτό που προβλέπει η ευρωπαϊκή νομοθεσία. Το γεγονός ότι βρέθηκαν video μετά από δύο χρόνια μου προκαλεί και εμένα ερωτηματικά».
Ερώτηση για τη συνεργασία των φορέων
«Στα τελευταία στάδια της έρευνας προσπαθήσαμε να έχουμε feedback από όλους τους φορείς που παρουσιάσαμε τα στοιχεία μας και είχαμε συνεργασία. Τα ευρήματα για τα οποία ήταν αρμόδιοι μας έδωσαν τα λάβαμε υπόψη. Κάποια που ήταν αποδεκτά ενσωματώθηκαν και κάποιοι που δεν ήταν, απορρίφθηκαν» απάντησε ο κ. Bart Accou και συμπλήρωσε: «Η διαβούλευση έγινε στο κομμάτι που αφορά αποκλειστικά τα ευρήματα. Feed back έδωσαν όλοι οι αρμόδιοι φορείς. To Yπουργείο Μεταφορών δεν συμμετείχε σ' αυτή τη διαδικασία. Το ζητήσαμε αλλά προτίμησαν να μην συμμετέχουν».
«Χρειάζεται ένα μεγάλο σχέδιο δράσης»
«Δεν μπορούμε να ξέρουμε πότε θα υλοποιηθούν οι συστάσεις ασφαλείας. Είναι πολλές και περίπλοκες. Χρειάζονται μέσα και ένα μεγάλο σχέδιο δράσης» είπε ο Bart Accouκαι συνέχισε: «Στο επόμενο στάδιο εκτιμώ ότι θα πρέπει να υπάρχει ένα ολοκληρωμένο σχέδιο αλλά δεν μπορούμε εμείς να ξέρουμε πότε θα γίνει αυτό. Ευχόμαστε το νωρίτερο δυνατόν. Δεδομένου της πολυπολοκότητάς τους επαφίεται στους φορείς».
«Το πόρισμά μας είναι διαθέσιμο ήδη στην ιστοσελίδα του οργανισμού, θα το κοινοποιήσω στη συνέχεια στον εφέτη ανακριτή. Δεν είμαστε μια δικαστική αρχή που αναζητά ενόχους. Θα το στείλω γιατί πιστεύω ότι μπορεί να αντλήσει χρήσιμα συμπεράσματα» είπε ο Πρόεδρος ΕΟΔΑΣΑΑΜ.
«Απίθανο τα έλαια σιλικόνης να είναι το αίτιο για την πυρόσφαιρα»
«Συγκρίνοντας τα στοιχεία σε σχέση με την έκθεση των πραγματογνωμόνων, έχουμε φτάσει στο συμπέρασμα ότι είναι πολύ απίθανο τα έλαια σιλικόνης να παίξανε έναν βασικό ρόλο στο φαινόμενο της πυρόσφαιρας και με αυτό συμφωνούν επιπλέον αναλύσεις ειδικών που έχουμε και επαληθεύουν τα ευρήματα μας» είπε ο Bart Accou.
Ερωτηθείς ξανά για την πυρόσφαιρα ο κ. Καπετανίδης ανέφερε: «Εμείς ξέρουμε ότι τα μηχανικά μέρη του τροχαίου υλικού ήταν πολύ δύσκολο να δημιουργήσουν αυτήν την πυρόσφαιρα. Τίποτα άλλο. Τα τρία video τα ζητήσαμε από τον ανακριτή, μάς απάντησε ότι πρέπει να αυθεντικοποιηθούν πρώτα», με τον κ. Παπαδημητρίου να προσθέτει: «Θα ζητήσουμε επαλήθευση του πορίσματος, για το οποίο εμείς δεν έχουμε αμφιβολία, απο ανώτατο πανεπιστημιακό ίδρυμα. Θα μπορούσε να είναι ο Δημόκριτος ή το Πανεπιστήμιο της Λωζάνης, για τέτοια ιδρύματα μιλάω».
Για τα χαμένα στοιχεία και το μπάζωμα
«Σχετικά με τα χαμένα στοιχεία, αυτό που συνέβη εκεί ήταν λόγω έλλειψης γνώσης των υπηρεσιών. Οι άνθρωποι έκαναν το καλύτερο που μπορούσαν. Δεν ήταν προετοιμασμένοι να διασφαλίσουν τα ευρήματα. Δεν είναι το αντικείμενο της έρευνας η δικαιοσύνη» είπε ο κ. Accu.
Κατά τη διάρκεια της συνέντευξης Τύπου επικράτησε μεγάλη ένταση και οι ερωτήσεις από δημοσιογράφους, συγγενείς και δικηγόρους έπεφταν βροχή. «Δεν υπήρχε τρόπος να γίνει κατάλληλη επιθεώρηση στον τόπο του δυστυχήματος» είπαν οι ειδικοί.
«Η διαχείριση του τόπου του εγκλήματος δεν ήταν σωστή. Υπήρχε άγνοια και κακή προετοιμασία να διαχειριστούν ένα τέτοιο δυστύχημα. Αυτό οδήγησε σε απώλεια στοιχείων που θα μπορούσαν να δώσουν απαντήσεις σε ερωτήματα. Το ότι χάθηκαν στοιχεία δεν σημαίνει ότι δεν φταίει κανείς» είπε ο κ. Aλεξάνδρου. «Πρέπει να κάνετε διαχωρισμό μεταξύ της ατομικής ευθύνης και της ευθύνης διοργάνωσης αυτής της διαδικασίας» πρόσθεσε ο κ. Accu.
Και ο κ. Καπετανίδης πρόσθεσε: «Τα στοιχεία καταστράφηκαν σε τρεις ημέρες. Αυτό δεν έπρεπε να συμβεί. Και δεν θα πρέπει να συμβεί και στο μέλλον. Το έχουμε πει και στο αρμόδιο υπουργείο. Στο δυστύχημα του Ηλιος το αεροπλάνο έμεινε μήνες εκεί».
«Λέμε ότι έγιναν όλα λάθος, δεν λέμε όμως το γιατί. Δεν είναι στο πλαίσιο της αρμοδιότητάς μας. Δεν μπορεί η επιτροπή να πάρει θέση για το αν αυτό έγινε εσκεμμένα ή από λάθος» είπε ο κ. Παπαδημητρίου.
«Ερευνήσαμε το πώς εκπαιδεύονταν και αξιολογούνταν οι σταθμάρχες. Εξετάσαμε τις διαδικασίες του ΟΣΕ για να διασφαλίσει ότι οι σταθμάρχες είναι ικανοί σε κάθε συνθήκη. Δεν πήγαμε πέρα από αυτό, δεν εξετάσαμε ενδεχόμενη διαφθορά. Σκοπός μας ήταν να εξετάσουμε αν οι σταθμάρχες είχαν τις απαραίτητες ικανότητες» είπε ο Bart Accou.
«Όταν ανέλαβα 18 Σεπτεμβρίου 2023 ο οργανισμός ήταν σε διάλυση. Είχαμε προυπολογισμό 400.000 ευρώ και έχει φτάσει στα 4,2 εκατ. ευρώ. Για μια έρευνα από ινστιτούτο της Στοκχόλμης σχετικά με την πυρόσφαιρα ζήτησα προσωπικά από τον κ. Σταϊκούρα να διασφαλίσει χρηματοδότηση» είπε ο Πρόεδρος του ΕΟΔΑΣΑΑΜ.
Τι συνέβη το βράδυ του δυστυχήματος στα Τέμπη σύμφωνα με το πόρισμα
Το βράδυ της 28ης Φεβρουαρίου 2023, η επιβατική αμαξοστοιχία IC-62, με 353 επιβάτες, από Αθήνα προς Θεσσαλονίκη, αναχώρησε από τον σταθμό Λάρισας στις 23:05 με καθυστέρηση 48 λεπτών. Σχεδόν την ίδια ώρα, η εμπορευματική αμαξοστοιχία 63503 αναχώρησε από τον σταθμό Νέων Πόρων με κατεύθυνση προς Λάρισα, επίσης με καθυστέρηση στο προγραμματισμένο δρομολόγιο. Λίγο μετά τις 23:18 οι δύο αμαξοστοιχίες συγκρούστηκαν μετωπικά, με την εμπορευματική να καταγράφει ταχύτητα περίπου 90 km/h ενώ η επιβατική ταξίδευε με ταχύτητα περίπου 150 km/h, και οι δύο εντός των επιτρεπόμενων ορίων ταχύτητας. Η σύγκρουση ήταν τεράστια. Οι δύο μηχανές της εμπορευματικής αμαξοστοιχίας κατέληξαν στην διπλανή γραμμή και προσέκρουσαν στον κατακόρυφο τοίχο αντιστήριξης, ενώ η μηχανή και το βαγόνι πρώτης θέσης της επιβατικής αμαξοστοιχίας εκτοξεύτηκαν στην άλλη πλευρά της γραμμής, όπου προσγειώθηκαν σε επίπεδο χαμηλότερο από τη γραμμή του τρένου στο έδαφος, και καταστράφηκαν ολοσχερώς. Ακολούθως, μια δεύτερη, σχεδόν μετωπική σύγκρουση σημειώθηκε μεταξύ του βαγονιού του εστιατορίου της επιβατικής αμαξοστοιχίας και της πρώτης πλατφόρμας, φορτωμένης με χαλύβδινα ελάσματα, που ήταν τα επόμενα βαγόνια που ακολουθούσαν στην επιβατική και εμπορευματική αμαξοστοιχία αντίστοιχα. Ακολουθώντας την κατεύθυνση των προπορευόμενων βαγονιών, το βαγόνι του εστιατορίου και το επόμενο βαγόνι δεύτερης θέσης της επιβατικής αμαξοστοιχίας κατέληξαν επίσης στο έδαφος, σε χαμηλότερο επίπεδο. Εν τω μεταξύ, σχηματίστηκε μια τεράστια πυρόσφαιρα, η οποία φαινόταν να κινείται με τον επιβατικό συρμό. Στις πυρκαγιές που προκλήθηκαν στο έδαφος, χαμηλότερα, κάηκαν ολοσχερώς το εστιατόριο και το βαγόνι δεύτερης θέσης.
Συνολικά, πενήντα επτά άτομα, εκ των οποίων έντεκα μέλη του προσωπικού ή των υπεργολάβων που εργάζονταν στην Hellenic Train, έχασαν τη ζωή τους στο δυστύχημα, ογδόντα ένα άτομα τραυματίστηκαν σοβαρά και ενενήντα εννέα είχαν ελαφρά τραύματα. Ένας σημαντικός αριθμός ατόμων, που εμπλέκονταν άμεσα ή έμμεσα στο ατύχημα, υπέστη σοκ ή/και ψυχολογικό τραύμα.
Συμπεράσματα της ανάλυσης
Η σύγκρουση της επιβατικής αμαξοστοιχίας IC-62 και της εμπορευματικής αμαξοστοιχίας 63503 συνέβη επειδή και οι δύο συρμοί κινούνταν σε αντίθετες κατευθύνσεις στην ίδια γραμμή μεταξύ των σταθμών Λάρισας και Νέων Πόρων.
Αιτιώδεις παράγοντες
Ο σταθμάρχης Λάρισας δεν χρησιμοποίησε την αυτοματοποιημένη μέθοδο προκειμένου να ορίσει τη διαδρομή για τον συρμό IC-62 για να φύγει από τον σταθμό Λάρισας προς τα βόρεια, προς Νέους Πόρους, βάσει της οποίας θα είχαν ρυθμιστεί σωστά όλες οι αλλαγές. Αντίθετα, χειρίστηκε τις μεμονωμένες αλλαγές χειροκίνητα και, ενώ το έκανε, ξέχασε να τοποθετήσει τις αλλαγές 118 A/B στην «κύρια» θέση, οδηγώντας έτσι τον συρμό IC-62 προς την αντίθετη κατεύθυνση από την κανονική διαδρομή. Αυτό το λάθος εξακολούθησε να περνάει απαρατήρητο από τον σταθμάρχη μετά από την αναχώρηση του IC-62. 7 Αυτές οι ενέργειες και οι αποφάσεις του σταθμάρχη πρέπει να γίνουν κατανοητές στο δύσκολο επιχειρησιακό πλαίσιο το οποίο είχε να αντιμετωπίσει εκείνο το βράδυ. Δεδομένων των διαθέσιμων στοιχείων, είναι πολύ απίθανο ο σταθμάρχης να είχε την πρόθεση να βάλει τον συρμό IC-62 στην αντίθετη τροχιά.
Ο πίνακας ελέγχου που έπρεπε να χρησιμοποιήσει για τον απομακρυσμένο χειρισμό των αλλαγών μπορεί να είναι εύκολος στη χρήση από πιο έμπειρους σταθμάρχες, αλλά μπορεί να οδηγήσει σε σύγχυση όταν ο σταθμάρχης δεν είναι αρκετά έμπειρος. Αυτό ίσχυε για τον σταθμάρχη εκείνης της βάρδιας, καθώς ο πίνακας ελέγχου περιείχε χρήσιμες πληροφορίες σε διαφορετικά σημεία, χρησιμοποιήθηκαν εναλλακτικά διαφορετικοί τρόποι λειτουργίας των αλλαγών και δεν υπήρχαν σαφείς γραπτές οδηγίες.
Επιπλέον, ο κανονικός φόρτος εργασίας του επιβαρύνθηκε ιδιαίτερα από μια σειρά πρόσθετων παραγόντων. Υπήρξε μια σειρά από τεχνικές βλάβες, τόσο προσωρινές όσο και πιο μόνιμες, οι οποίες δημιούργησαν πρόσθετες αρμοδιότητες ή δυσχέραναν τα καθήκοντά του. Έπρεπε να αντιμετωπίσει έναν άνευ προηγουμένου αριθμό επικοινωνιών, πολλές από τις οποίες δεν είχαν άμεση σχέση με το καθήκον του να ελέγχει την κυκλοφορία των τρένων. Επιπλέον, ο σχεδιασμός του περιβάλλοντος εργασίας, λόγω της θέσης των διαφόρων μέσων που χρησιμοποιούνται, δεν επιτρέπει τη διεξαγωγή συνομιλιών και ταυτόχρονα την παρακολούθηση της κυκλοφορίας των τρένων. Τέλος, την προσοχή του και την συναισθηματική του κατάσταση, επηρέασε η διόρθωση ενός λάθους που έκανε, όταν προηγουμένως καθόρισε τη διαδρομή για ένα άλλο εισερχόμενο, τοπικό τρένο. Ακολούθως, η άδεια για την αμαξοστοιχία IC-62, να αναχωρήσει από τον σταθμό Λαρίσης προς βορρά, δόθηκε προφορικά από τον σταθμάρχη Λάρισας και δεν επιβεβαιώθηκε μέσω επανάληψης από τους μηχανοδηγούς της IC-62.
Αυτό έμεινε χωρίς αντίδραση από τον σταθμάρχη, αφήνοντας ασαφές το πώς έγινε κατανοητό το μήνυμα από τους μηχανοδηγούς. Αυτή η αλληλουχία δραστηριοτήτων επηρεάστηκε σε μεγάλο βαθμό από τη γενική έλλειψη αυστηρής εφαρμογής της προδιαγεγραμμένης μεθοδολογίας δομημένης επικοινωνίας. Επιπλέον, η μεθοδολογία που ορίζεται στους ελληνικούς κανονισμούς είναι ξεπερασμένη σε σύγκριση με τα πιο πρόσφατα διεθνή πρότυπα. Τέλος, η χρήση ενός ανοιχτού καναλιού ραδιοεπικοινωνίας, όπως συνηθίζεται στους ελληνικούς σιδηροδρόμους, δεν επιτρέπει άμεσες και χωρίς διακοπή επικοινωνίες ασφαλείας μεταξύ σταθμάρχων και μηχανοδηγών.
Εν τέλει ξεπεράστηκε το πιθανό (χρονικό) όριο, στο οποίο οι μηχανοδηγοί του IC-62 θα μπορούσαν να αντιδράσουν στις αντικρουόμενες πληροφορίες μεταξύ της θέσης των αλλαγών και της χορηγηθείσας άδειας κυκλοφορίας. Αν και ήταν αναμενόμενο να σταματήσουν μπροστά από τις λανθασμένα ρυθμισμένες αλλαγές 118 A/B και να επικοινωνήσουν με τον σταθμάρχη για να λάβουν σαφείς οδηγίες, δεν υπάρχει καμία ένδειξη ότι οι μηχανοδηγοί της αμαξοστοιχίας IC-62 αντέδρασαν στη θέση των αλλαγών, η οποία δεν ήταν συμβατή με τη ληφθείσα εντολή. Ο κύριος παράγοντας που μπορεί να το εξηγήσει αυτό, είναι ότι ήταν συνηθισμένο φαινόμενο να κατευθύνονται οι μηχανοδηγοί στην αντίθετη γραμμή. Αυτό είχε συμβεί και νωρίτερα την ίδια ημέρα στο επίμαχο τμήμα, μεταξύ Λάρισας και Νέων Πόρων. Επίσης, οι εμπλεκόμενοι μηχανοδηγοί οδήγησαν στην αντίθετη γραμμή για να φτάσουν στο σταθμό Λαρίσης, από το Παλαιοφάρσαλο.
Υποκείμενοι παράγοντες
Ο ελληνικός σιδηροδρομικός τομέας υπέφερε πολύ από τις οικονομικές κρίσεις που ξεκίνησαν στα τέλη του 2009 και κορυφώθηκαν το 2010. Αυτό είχε ως αποτέλεσμα την κακή συντήρηση και την όλο και πιο υποβαθμισμένη υποδομή και μια διαρθρωτική έλλειψη προσωπικού, απαραίτητου για να συνεχίσει να παρέχει τις συνήθεις υπηρεσίες. Το σιδηροδρομικό σύστημα δεν είχε ανακάμψει από αυτή την κατάσταση μέχρι τις αρχές του 2023.
Ο διαχειριστής υποδομής ΟΣΕ δεν προβαίνει σε προληπτική συντήρηση των υποδομών ελέγχου, τηλεδιοίκησης και σηματοδότησης. Παρεμβάσεις πραγματοποιούνται όταν αποτυγχάνουν (κρίσιμα) στοιχεία, ακόμη και για έργα ανάταξης που παραδίδονται εν μέρει σε χρήση. Επιπλέον, ο τρόπος με τον οποίο ο ΟΣΕ διαχειρίζεται τις ικανότητες των σταθμαρχών του δεν εγγυάται ότι είναι ικανοί για τις εργασίες που σχετίζονται με την ασφάλεια για τις οποίες είναι υπεύθυνοι και υπό οποιεσδήποτε συνθήκες.
Επίσης, δεν είχε πραγματοποιηθεί μεθοδευμένη παρακολούθηση της απόδοσης κανενός από τους σταθμάρχες, με αποτέλεσμα ο ΟΣΕ να μην έχει εικόνα για την όποια επιδείνωση στην ποιότητα εκτέλεσης εργασιών που σχετίζονται με την ασφάλεια. Δεν λαμβάνονταν υπόψη από τον ΟΣΕ οι απαραίτητες αλληλεπιδράσεις μεταξύ ανθρώπων και άλλων στοιχείων ενός κοινωνικοτεχνικού συστήματος. Αυτό είχε ως αποτέλεσμα ο χρησιμοποιούμενος εξοπλισμός, οι απαιτούμενες εργασίες, το διαθέσιμο περιβάλλον εργασίας και οι γενικές οργανωτικές ρυθμίσεις να εξαντλούν τα όρια του επιχειρησιακού προσωπικού πέρα από αυτό που είναι ανθρωπίνως αποδεκτό με βιώσιμο τρόπο.
Επικρατούσε μια ισχυρή πεποίθηση ότι όλοι οι λειτουργικοί κίνδυνοι μπορούν να ελεγχθούν με την αυστηρή εφαρμογή κανόνων, υπό όλες τις συνθήκες. Αυτό είχε επίσης αντίκτυπο στους μηχανοδηγούς, οι οποίοι αντιμετώπιζαν αλλαγές λόγω συνεχών εργασιών στη γραμμή ή/και βλαβών σε καθημερινή βάση, κάτι που απαιτούσε συνεχή εγρήγορση και υψηλό επίπεδο ανθεκτικότητας.
Στο πλαίσιο αυτό, η Hellenic Train δεν μπόρεσε να αποδείξει ότι παρείχε συνεχή εκπαίδευση στους μηχανοδηγούς της, ιδίως για επικοινωνίες που σχετίζονται με την ασφάλεια και για σχετικές μη τεχνικές ικανότητες (δεξιότητες, συμπεριφορές ή στάσεις). Επίσης, δεν ήταν διαθέσιμη κάποια διαδικασία εντός της Hellenic Train για τη συστηματική παρακολούθηση της απόδοσης των μηχανοδηγών σχετικά με την ποιότητα των επικοινωνιών που σχετίζονται με την ασφάλεια ή άλλες κρίσιμες για την ασφάλεια δραστηριότητες.
Τέλος, λόγω της έλλειψης Εθνικού Οργανισμού Διερεύνησης για τη διεξαγωγή της ανεξάρτητης ανάλυσης ατυχημάτων και συμβάντων, η ικανότητα του ελληνικού σιδηροδρομικού τομέα να διδαχθεί από αυτά βασιζόταν εξ ολοκλήρου στις έρευνες που πραγματοποιήθηκαν από τους φορείς εκμετάλλευσης ως μέρος του Συστήματος Διαχείρισης Ασφάλειας τους. Αυτές οι εσωτερικές έρευνες, ωστόσο, με το να εστιάζουν στα λάθη που έκανε μεμονωμένα το προσωπικό πρώτης γραμμής, δεν είχαν συστηματικά το απαραίτητο βάθος για την εισαγωγή βιώσιμων αλλαγών, περιορίζοντας έτσι τις δυνατότητες μάθησης στο ελάχιστο. Αυτό το πρόβλημα ενισχύθηκε περαιτέρω από τον τρόπο που η ΡΑΣ εστίαζε -κατά τις έρευνες, τις αναλύσεις και τις συστάσεις της- (μόνο) στη μη συμμόρφωση.
Παράγοντες που επηρέασαν τη σοβαρότητα των συνεπειών
Τα περισσότερα από τα θύματα αυτού του ατυχήματος οφείλονται στις επιπτώσεις της σύγκρουσης των δύο τρένων. Τα σιδηροδρομικά οχήματα δεν είναι σχεδιασμένα για σύγκρουση με ταχύτητα άνω των 36 km/h, επομένως πρέπει να λαμβάνονται μέτρα ενεργητικής ασφάλειας για τη μείωση της σοβαρότητας των συνεπειών. Φαίνεται ότι δεν υπήρχε κανένα κριτήριο ή κανόνας στον ΟΣΕ για την προσαρμογή της μέγιστης επιτρεπόμενης ταχύτητας ανάλογα με την κατάσταση του συστήματος σηματοδότησης.
Βάσει των παρατηρήσεων που μπορούσαν να γίνουν, δεν υπάρχει ένδειξη ότι ο τεχνικός εξοπλισμός του εμπλεκόμενου τροχαίου υλικού προκάλεσε το σχηματισμό και την επέκταση της τεράστιας πυρόσφαιρας που προέκυψε μετά την σύγκρουση, η οποία στη συνέχεια προκάλεσε δευτερεύουσες πυρκαγιές.
Με τα υπάρχοντα στοιχεία είναι αδύνατο να προσδιοριστεί τι ακριβώς προκάλεσε αυτό το φαινόμενο, αλλά προσομοιώσεις και εκθέσεις ειδικών υποδεικνύουν την πιθανή παρουσία ενός άγνωστου μέχρι στιγμής καυσίμου. Παρόλο που δεν υπήρχε ρητή νομική υποχρέωση για τον εξοπλισμό του τροχαίου υλικού με καλύτερα αντιπυρικά υλικά, μένει να αξιολογηθεί εάν αυτό θα μπορούσε να διαδραματίσει ρόλο στην πιθανότητα επιβίωσης των λίγων θυμάτων που είχαν επιζήσει από την αρχική σύγκρουση και έχασαν τη ζωή τους από τη φωτιά.
Υπήρχε και εξακολουθεί να υπάρχει υψηλός κίνδυνος επιδείνωσης των αρχικών συνεπειών της Διαταραχής Μετατραυματικού Στρες (PTSD), ειδικά για όλους όσους δεν είχαν τη δυνατότητα έγκαιρης πρόσβασης σε σχετική υποστήριξη. Σημειώνουμε ότι εξακολουθούν να υπάρχουν τουλάχιστον 22 άτομα με «σοβαρό» επίπεδο Διαταραχής Μετατραυματικού Στρες και άνω, όπως προέκυψε από έρευνα που διεξήγαγε η ομάδα διερεύνησης (πάνω από το 25% των ερωτηθέντων οι οποίοι συμπλήρωσαν σχετικό ερωτηματολόγιο).
Παρατηρήσεις ασφαλείας
Αν και δεν συνδέεται με τα αίτια του ατυχήματος ή τη σοβαρότητα των συνεπειών, η έρευνα εντόπισε μια σειρά πρόσθετων στοιχείων που σχετίζονται με την ασφαλή διαχείριση συμβάντων στους ελληνικούς σιδηροδρόμους.
Δεν υπήρξε πραγματικός συντονισμός, σε επιχειρησιακό ή σε στρατηγικό επίπεδο, των διαφόρων υπηρεσιών στον τόπο της σύγκρουσης. Κάθε υπηρεσία συνέχισε να λειτουργεί υπό τις δικές της εντολές, πρωτοβουλίες και προσωπικό, χωρίς αλληλεπίδραση σε οργανωτικό επίπεδο.
Αποτέλεσμα αυτού είναι το γεγονός ότι δεν έγινε σωστή χαρτογράφηση του χώρου διερεύνησης του ατυχήματος. Η γνώση για τη σωστή εφαρμογή του «Σχεδίου Διαχείρισης Ανθρώπινων Απωλειών» έλειπε σε αρκετές από τις υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης. Δεν είχαν ποτέ διοργανωθεί ασκήσεις για την προετοιμασία της συντονισμένης εφαρμογής του σε σιδηροδρομικό πλαίσιο, ούτε αναλήφθηκε κάποια πρωτοβουλία εκ των υστέρων για διδαχή από την εμπειρία του ατυχήματος των Τεμπών.
Η αρχική συλλογή αποδεικτικών στοιχείων για μια περαιτέρω διερεύνηση ανέδειξε αρκετά ελαττώματα, με αποτέλεσμα την απώλεια πληροφοριών δυνητικά ζωτικής σημασίας, απαραίτητων για την κατανόηση των αιτίων και των υποκείμενων παραγόντων του ατυχήματος και για τη βελτίωση της ασφάλειας του σιδηροδρομικού συστήματος.
Ο ρόλος των ελεγκτικών αρχών
Στις αρχές του 2023, όπως και την προηγούμενη δεκαετία, η Ελλάδα δεν είχε εν λειτουργία Εθνικό Οργανισμό Διερεύνησης, ο οποίος θα μπορούσε να διερευνήσει με ανεξάρτητο τρόπο τα σιδηροδρομικά ατυχήματα και συμβάντα. Ως αποτέλεσμα, λόγω της έλλειψης ανεξάρτητων ερευνών, δεν αντλήθηκαν διδάγματα για ολόκληρο τον σιδηροδρομικό τομέα από προηγούμενα ατυχήματα και συμβάντα. Αυτό επιτείνεται από τη γενικά αποδεκτή πεποίθηση ότι η ασφαλής λειτουργία του σιδηροδρομικού συστήματος, υπό οποιεσδήποτε συνθήκες, μπορεί να επιτευχθεί με αυστηρή συμμόρφωση με τους κανόνες, ακόμη και αν δεν υπάρχει υποστηρικτικός εξοπλισμός ή συστήματα προστασίας.
Η Εθνική Αρχή Ασφάλειας (ΡΑΣ) κατά την έκδοση της εξουσιοδότησης ασφαλείας για τον ΟΣΕ, δεν εντόπισε τις παραπάνω κρίσιμες αδυναμίες στο Σύστημα Διαχείρισης Ασφάλειας. Αρκετές από αυτές τις αδυναμίες στην εφαρμογή του Συστήματος Διαχείρισης Ασφάλειας του ΟΣΕ εντοπίστηκαν αργότερα, κατά τη φάση της εποπτείας και κοινοποιήθηκαν στον ΟΣΕ για διορθωτικά μέτρα, χωρίς να οδηγήσουν σε κάποια αισθητή αλλαγή.
Σχετικά ζητήματα εντοπίστηκαν και από τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Σιδηροδρόμων, είτε κατά την πιστοποίηση ασφαλείας των σιδηροδρομικών επιχειρήσεων είτε κατά τον έλεγχο των δραστηριοτήτων της Εθνικής Αρχής Ασφάλειας. Η απαραίτητη βελτίωση δεν πραγματοποιήθηκε αρκετά γρήγορα, γεγονός το οποίο μπορεί να οδηγήσει σε επιδείνωση της ασφάλειας των σιδηροδρόμων μακροπρόθεσμα.
Συστάσεις ασφαλείας
Κατά τη διάρκεια της διερεύνησης, εκδόθηκε από τον ΕΟΔΑΣΑΑΜ μια επείγουσα σύσταση ασφάλειας, με σκοπό να αντιμετωπιστεί ο συνδυασμένος κίνδυνος μηνυμάτων που σχετίζονται με την ασφάλεια τα οποία στερούνται δομής και μεθοδολογίας, καθώς και η χρήση ενός ανοιχτού συστήματος επικοινωνίας όπου οι επικοινωνίες που σχετίζονται με την ασφάλεια δεν μπορούν να έχουν προτεραιότητα έναντι όλων των άλλων επικοινωνιών.
Επιπλέον, ως αποτέλεσμα της διερεύνησης του ατυχήματος των Τεμπών ο EOΔAΣAAM εκδίδει 17 συστάσεις ασφαλείας.
Πολλές από αυτές τις συστάσεις υπερβαίνουν τις αρμοδιότητες και τις εξουσίες των μεμονωμένων οργανισμών και επομένως δεν μπορούν να εφαρμοστούν χωρίς την υποστήριξη της ελληνικής κυβέρνησης. Ως εκ τούτου, συνιστάται στο Υπουργείο Μεταφορών και Υποδομών να συνεχίσει και να βελτιώσει την εφαρμογή του υφιστάμενου Σχεδίου Δράσης. Έτσι θα δημιουργηθεί ένα πλαίσιο στο οποίο οι διάφοροι αρμόδιοι σιδηροδρομικοί φορείς θα έχουν στη διάθεσή τους τα ανθρώπινα, οικονομικά και οργανωτικά μέσα για να ανταποκριθούν στις απαιτήσεις για την ανάπτυξη και τη διατήρηση ενός βιώσιμου και ασφαλούς σιδηροδρομικού συστήματος.
Ο ΟΣΕ πρέπει να κατανοήσει καλύτερα τους κινδύνους που σχετίζονται με την πραγματικότητα της λειτουργίας του τρέχοντος σιδηροδρομικού συστήματος στην Ελλάδα και να βελτιώσει τον τρόπο με τον οποίο ελέγχει αυτούς τους κινδύνους. Επιπλέον, ο ΟΣΕ πρέπει να βελτιστοποιήσει την απόδοση και την αξιοπιστία των στοιχείων της υποδομής και να διαχειρίζεται τους κινδύνους ασφάλειας που συνδέονται με αυτά, καθ' όλη τη διάρκεια του κύκλου ζωής τους.
Ο ΟΣΕ πρέπει να αξιολογεί τακτικά την ικανότητα του προσωπικού που εκτελεί καθήκοντα που σχετίζονται με την ασφάλεια και να εξασφαλίζει την διατήρησή τους. Αυτό περιλαμβάνει το σύνολο των ικανοτήτων που σχετίζονται με μη-τεχνικές δεξιότητες αλλά και σχετικά με τη σωματική και ψυχολογική ικανότητα, όχι μόνο κατά την πρόσληψη νέου προσωπικού αλλά και κατά τη διάρκεια ολόκληρης της σταδιοδρομίας του.
Ο ΟΣΕ θα πρέπει να αναπτύξει ένα σύστημα παρακολούθησης της απόδοσης, ώστε να αντιλαμβάνεται τυχόν επιδείνωση της εκτέλεσης εργασιών που σχετίζονται με την ασφάλεια από τους Σταθμάρχες ή άλλο προσωπικό που εκτελεί καθήκοντα κρίσιμα για την ασφάλεια. Επιπλέον, πρέπει να δημιουργηθεί η δυνατότητα του ΟΣΕ να εξάγει διδάγματα από περιστατικά και ατυχήματα. Αυτό θα οδηγήσει στην εφαρμογή μέτρων διαρθρωτικής βελτίωσης που μπορούν να δημιουργήσουν ένα περιβάλλον που θα υποστηρίζει το έργο του επιχειρησιακού προσωπικού. Τέλος, ο ΟΣΕ θα πρέπει να μεγιστοποιήσει τη διαθεσιμότητα καταγεγραμμένων δεδομένων που θα μπορούν να βοηθήσουν στην ανάλυση ατυχημάτων και συμβάντων και θα πρέπει να εξετάσει τη δυνατότητα χρήσης αυτών των τεχνολογιών για τη συνεχή παρακολούθηση των επιδόσεων ασφαλείας, σε ένα πλαίσιο χωρίς κατηγορίες ενοχής.
Στην Hellenic Train συνιστάται να ενισχύσει το σύστημα διαχείρισης των ικανοτήτων της, προκειμένου να διασφαλίσει ότι οι μηχανοδηγοί (και το λοιπό προσωπικό, όποτε χρειάζεται) που εκτελούν εργασίες που σχετίζονται με την ασφάλεια είναι ανάλογα προετοιμασμένοι, ότι η ικανότητά τους αξιολογείται και διατηρείται τακτικά και ότι τα καθήκοντα εκτελούνται αναλόγως.
Επιπλέον, θα πρέπει να αναπτυχθεί ένα σύστημα παρακολούθησης της απόδοσης των μηχανοδηγών, ώστε να δημιουργηθεί η ικανότητα βάσει της οποίας γίνεται αντιληπτή οποιαδήποτε επιδείνωση στην εκτέλεση των εργασιών που σχετίζονται με την ασφάλεια.
Η Εθνική Αρχή Ασφάλειας (ΡΑΣ) θα πρέπει να αναπτύξει ένα σύστημα αναφοράς περιστατικών για να ενισχυθεί η δυνατότητα του ελληνικού σιδηροδρομικού τομέα να διδαχθεί από ανεπιθύμητα συμβάντα Αυτό το σύστημα πρέπει να παρέχει την απαραίτητη δομή και ταξινόμηση για την υποχρεωτική αναφορά περιστατικών που σχετίζονται με την ασφάλεια από τον διαχειριστή υποδομής και όλες τις σιδηροδρομικές επιχειρήσεις που λειτουργούν στο ελληνικό δίκτυο. Τουλάχιστον εξίσου σημαντική και ακόμη πιο επείγουσα είναι η ανάγκη της ΡΑΣ να ενισχύσει την ικανότητά της για εποπτεία με στόχο τη δημιουργία άποψης για το επίπεδο επιδόσεων ασφάλειας του ελληνικού σιδηροδρομικού συστήματος.
Στον Οργανισμό της Ευρωπαϊκής Ένωσης για τους Σιδηροδρόμους συνιστάται να λάβει μέτρα για την ταχύτερη εφαρμογή των σχεδίων δράσης, αφενός για τα Ενιαία Πιστοποιητικά Ασφαλείας και, αφετέρου, για τις εντοπισμένες ελλείψεις που εμποδίζουν την Εθνική Αρχής Ασφάλειας να παρακολουθήσει αποτελεσματικά τα Συστήματα Διαχείρισης Ασφάλειας των σιδηροδρομικών εταιρειών. Σε σχέση με αυτό, συνιστάται στην Ευρωπαϊκή Επιτροπή να εφαρμόσει ένα πλαίσιο που θα επιβάλλει στα κράτη μέλη να ικανοποιούν επαρκώς και έγκαιρα τις απαιτήσεις της ΕΕ σχετικά με τη χάραξη πολιτικής ασφάλειας, τη λειτουργία των Εθνικών Αρχών Ασφάλειας και των Εθνικών Οργανισμών Διερεύνησης και το σύστημα εθνικών κανόνων.
Επιπλέον, θα πρέπει να δημιουργηθεί εικόνα για την καταλληλότητα της εφαρμογής των κανόνων επιχειρησιακής ασφάλειας που καθορίζονται από την ΕΕ στο εθνικό πλαίσιο των κρατών μελών, σε όλα τα επίπεδα. Τέλος, συνιστάται στο ελληνικό Υπουργείο Κλιματικής Κρίσης και Πολιτικής Προστασίας να αναπτύξει, σε συνεργασία με τις διάφορες υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης (Πυροσβεστική, Ιατρική και Ψυχοκοινωνική Υποστήριξη, Αστυνομία, Πολιτική Προστασία) και βάσει διεθνώς αναγνωρισμένων ορθών πρακτικών, λεπτομερείς οδηγίες για ένα Σχέδιο Αντιμετώπισης Έκτακτης Ανάγκης και Διαχείρισης Κρίσεων που θα επιτρέψει ταχεία, συντονισμένη βοήθεια κατά τη διάρκεια μιας έκτακτης ανάγκης.
Το σχέδιο αυτό θα πρέπει να περιλαμβάνει σαφείς οδηγίες για το συντονισμό καταστάσεων έκτακτης ανάγκης σε επιχειρησιακό και στρατηγικό επίπεδο διαχείρισης, για τον καθορισμό των περιμέτρων, για την επαρκή χαρτογράφηση του τόπου του ατυχήματος και για την πρόληψη και τη μείωση των κινδύνων της Διαταραχής Μετατραυματικού Στρες.
